2020년 선배시민 자원봉사단

‘A Senior Book’ 참여신청서

1차 상담자		(인)
필수정보	성 명		생년월일
	주 소	(동까지 작성)
	전화번호	☏ H·P
	분 야	▢ 특별한 배움(아동-노인) ▢ 아름다움 배움(시니어북 활동 중심)
	활동 가능 시간대	▢ 평일 오전 ▢ 평일 오후
가입경로		▢ 이웃소개 ▢ 홈페이지 ▢ 현수막 ▢ 인터넷 ▢ 직접방문
나누고 싶은 재능
참여동기
기대하는 점
2020년 월 일 신청인 성 명 : (인) 목동실버복지문화센터 귀하

개인정보 수집 및 이용 ․ 제공 동의서

목동실버복지문화센터에서는 ‘2020 선배시민 자원봉사단 ‘A Senior Book’ 서비스 제공을 위한 개인정보 수집 및 이용을 위하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

필수 개인정보 수집•이용 안내 및 동의

▣ 개인정보의 수집•이용 목적

본인 확인 및 회원자격관리, 회원관리를 위한 DB입력, 서비스 계획수립, 기관 내 서비스 이용현황 조사 및 통계자료 활용, 공공기관 및 사회복지 관련 기관의 연구•조사, 긴급 상황 발생 시 보호자 연락 및 조치 등

▣ 수집하는 개인의 필수정보 항목

성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(집•휴대폰 번호)

위 개인정보 수집•이용에 관한 동의는 복지서비스 이용을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 복지관의 복지서비스 제공 및 이용이 불가능하거나 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인 필수정보를 수집•이용하는데 동의하십니까?

동의함 □	동의하지 않음 □	*본인서명	(인)

선택 개인정보 수집•이용 안내 및 동의

▣ 개인정보의 수집•이용 목적

회원관리를 위한 DB입력, 서비스 계획 수립, 건강관리프로그램, 욕구맞춤형서비스 개발, 기관 내 서비스 이용현황 조사 및 통계자료 활용, 공공기관 및 사회복지 관련 기관의 연구•조사 등

▣ 수집하는 개인의 선택정보 항목

일반정보 - 가입경로, 전문기술, 지역활동경험

위 개인정보 수집•이용에 관한 동의는 회원을 위한 서비스 개발을 위한 자료로 활용되며, 동의하지 않으시는 경우에도 복지관의 이용은 가능하시지만 복지관 이용 정보제공, 건강관리프로그램, 욕구맞춤형서비스의 안내 등의 서비스에는 제한이 있습니다.

위와 같이 개인 선택정보를 수집•이용하는데 동의하십니까?

동의함 □	동의하지 않음 □	*본인서명	(인)

3. 수집된 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 안내

▣ 정보 제공 목적

통계작성, 수급자 회원에 대한 조회, 타 기관 서비스 연계, 공익목적의 조사연구 등

▣ 정보 제공 대상

정부, 지방자치단체, 운영법인, 사회복지정보시스템, 회원가입전산등록시스템,

사회복지관련단체, 후원기관, 양천구자원봉사센터, 양천교육복지센터 등

위 수집된 개인정보에 대한 제3자 제공에 동의는 센터의 서비스 이용을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 복지관의 서비스 제공 및 이용이 불가능하거나 제한될 수 있습니다.

위와 같이 수집된 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?

동의함 □	동의하지 않음 □	*본인서명	(인)

4. 사진•영상촬영•녹취 및 실명사용 동의 안내

▣ 정보 수집 목적

회원가입, 복지관 홈페이지 및 소식지 게재, 이메일을 통한 홍보 시 사진•영상•녹취 사용 등

▣ 정보 수집 항목 : 회원 이용 사진 및 영상 파일

위 사진•영상촬영•녹취 및 실명사용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의하지 않으시는 경우 복지관의 소식지, 홈페이지, 운영법인에서 배포하는 홍보물 및 홈페이지에 사진 및 영상사용이 불가합니다.

위와 같이 사진•영상촬영 및 사용에 동의하십니까?

동의함 □	동의하지 않음 □	*본인서명	(인)

5. 개인정보의 취급 및 보유•이용기간•파기 안내

▣ 복지관은 개인정보보호법과 내부지침에 따른 안전한 개인정보관리를 유지하고 있습니다.

▣ 개인정보는 개인의 동의 없이 타인에게 열람되지 않습니다.

▣ 회원의 개인정보를 제3자에게 제공시 공문, 비밀번호설정 등의 안전장치를 활용합니다.

▣ 개인정보는 정보제공일로부터 복지관의 이용이 종료되는 시점까지 보관되며,

2년 이상 복지관 이용 없음이 확인되는 경우 파기됩니다.

▣ 세무 및 회계 관련 자료는 사유가 발생한 회계연도 기준으로 5년간 보관됩니다.

▣ 복지관의 개인정보처리방침 세부내용은 담당자(목동실버복지문화센터 이은혜 사회복지사, 02-2643-3352)의 안내를 받으시거나, 본 기관의 홈페이지(www.mdsilver.or.kr)를 통하여 확인하시기 바랍니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집 및 이용 ․ 제공에 관한 안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 동의합니다.

2020년      월       일

동의자 성명 :           (인)

목동실버복지문화센터 귀하